Un plan de punto de servicio (POS) es un tipo de sistema de salud administrado que combina las características de la HMO y la PPO. Al igual que un HMO, no paga ningún deducible y normalmente sólo un co-pago mínimo cuando usa un proveedor de atención médica dentro de su red. También debe elegir un médico de atención primaria que es responsable de todas las referencias dentro de la red POS. Si opta por salir de la red para recibir atención médica, las funciones de cobertura de POS funcionan más como un PPO.
Ventajas del POS
Máxima libertad
La cobertura POS le permite maximizar su libertad de elección. Como un PPO, usted puede mezclar los tipos de cuidado que usted recibe. Por ejemplo, su hijo podría seguir viendo a su pediatra que no está en la red, mientras recibe el resto de su atención médica de los proveedores de la red. Esta libertad de elección le anima a utilizar los proveedores de la red, pero no lo requiere, como con la cobertura de HMO.
Copago mínimo
Al igual que con la cobertura de HMO, usted paga sólo una cantidad nominal por el cuidado de la red. Por lo general, su copago es de alrededor de $10 por tratamiento o visita a la oficina. A diferencia de la cobertura de HMO, sin embargo, siempre conserva el derecho de buscar atención médica dentro de la red.
No deducible
Generalmente no hay deducible. Por lo tanto, la cobertura comienza desde el primer dólar que gaste mientras permanezca dentro de la red de POS de los médicos.
No hay “gatekeeper” para el cuidado fuera de la red
Si elige salir de la red POS para recibir tratamiento, puede consultar con cualquier médico o especialista que elija sin consultar primero a su médico de cabecera (PCP). Por supuesto, usted pagará sustancialmente más gastos de su bolsillo por el cuidado fuera de la red.
Gastos de bolsillo limitados
Los costos de cuidado de la salud pagados de su propio bolsillo (es decir, deducibles y copagos) suelen ser limitados. El límite anual promedio para individuos es alrededor de $6,350.00. Para las familias, el límite anual promedio es de aproximadamente $ 12,700.00.
¿COMO FUNCIONA EL
PLAN MÉDICO SSBV?
La cubierta ORO POS es una libre selección de proveedores de salud dentro de la Red de Proveedores, en donde el Plan Médico SSBV ha establecido dos (2) niveles de acceso a servicios médico-hospitalarios.
En el primer (1) nivel, el suscriptor vendrá a obtener servicios médico-hospitalarios disponibles dentro del Sistema de Salud Bella Vista (Hospital Bella Vista y/o la Policlínica Bella Vista) para tener deducibles, copagos y coaseguros más bajos. Si el suscriptor determina que desea visitar a otros proveedores fuera de los proveedores disponibles en el Sistema de Salud Bella Vista, accederá mediante el nivel dos (2).
No importa el nivel de acceso que determine, el suscriptor tendrá libre selección de escoger el proveedor de servicios que desee dentro de los contratados para ofrecer dichos servicios.
Servicios Esenciales
- Servicios Ambulatorios.
- Servicios de Emergencia
- Hospitalización.
- Servicios de maternidad y cuidado de recién nacidos.
- Servicios de salud mental y de desordenes por el uso de sustancias controladas.
- Servicios de laboratorios, rayos-x y estudios especializados.
- Servicios pediátricos, incluyendo cuidado de visión y dental.
- Medicamentos recetados (Dentro del Listado de Medicamentos).
- Servicios de habilitación y rehabilitación.
- Servicios preventivos y de bienestar, así como de manejo de enfermedades crónicas.
Otros Servicios Incluidos
- Servicios de ambulancia terrestre y aérea.
- Vacunación para niños y adultos.
- Servicios médico quirúrgicos.
- Diálisis y hemodiálisis.
- Terapia respiratoria.
- Servicios de quiropráctico y terapia física.
- Cuidado de salud en el hogar.
- Servicios de nutrición.
- Cuidado de Enfermería Diestro (SNF).
- Cuidado de alergias.
- Pruebas de cernimiento.
- Entre otros.
Documentos Digitales
Resumen de Beneficios
El Resumen de Beneficios le informa sobre algunas de las características del plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para un listado completo de nuestros beneficios, refiérase a la Evidencia de Cubierta.
Evidencia de Cubierta
Este documento le explica cómo obtener la cubierta de salud y de medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal.
Descargar Manual – Evidencia de Cubierta Pago Directo ORO POS 2023.
Notificación Anual de Cambios
Un documento que se le envía al afiliado cada año con la información de los cambios a los beneficios, costos, proveedores y medicamentos recetados para el próximo año. El ANOC compara sus beneficios de salud y de medicamentos recetados y los costos con los del año próximo.
***A la fecha de hoy no hay cambios.
Directorio de Proveedores y Farmacias
Directorio de la Red de Proveedores
Un proveedor de la Red Preferida ha acordado brindarle su cubierta de cuidado de salud a un nivel de costo compartido más bajo que otros proveedores en la red.
Directorio de Farmacia
El Directorio de Farmacia le brinda una lista completa de las farmacias dentro de nuestra red, lo que significa que todas estas farmacias han acordado abastecer las recetas de medicamentos cubiertos para los afiliados de nuestro plan.
Descargar Directorio – Directorio de Farmacias.
Medicamentos
Formulario de Medicamentos
El formulario de medicamentos completo es una lista de todos los medicamentos cubiertos por nuestro plan y seleccionados junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.
Descargar Formulario – Formulario de Medicamentos.
Notificación de Cambios al Formulario
Nuestro plan debe proveer notificación de eliminaciones o cambios en los niveles preferidos o niveles de costo compartido de cualquiera de los medicamentos incluidos en el formulario.
Descargar Cambios Formulario – Nuevos Medicamentos Marzo 22, 2017.
Criterios de Autorización Previa
Nuestro plan requiere que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación nuestra antes de presentar sus recetas de medicamentos. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. De necesitar la información puede comunicarse con el Departamento Clínico al 1-787-833-8070 de lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 4:30 p.m.
Documentos Solicitud Ingreso
Requisitos para Solicitar
Gracias por seleccionar el Plan Médico Servicios de Salud Bella Vista, Inc. como alternativa para el cuidado de salud de usted y sus seres queridos. A continuación le detallamos los requisitos para solicitar:
Descargar Formulario – Requisitos para Solicitar.
Solicitud de Nuevo Ingreso
Solicitud de Nuevo Ingreso | Información del Solicitante…
Descargar Formulario – Solicitud de Nuevo Ingreso.
Solicitud de Pago Automático
Autorizo al Plan Médico en adelante llamado “Plan Médico Servicios de Salud Bella Vista”, a iniciar transacciones de débito directo contra mi cuenta…
Formulario del Pagador
Formulario del Pagador…
Deducibles, Copagos y Coaseguros
| Servicio | Cantidad |
|---|---|
| Deducible Anual | $0 |
| Generalistas | $15.00 |
| Especialistas | $15.00 |
| Subespecialistas | $15.00 |
| Laboratorios y Rayos X | 40% |
| Pruebas Especializadas | 40% |
| Sala de Emergencia | $70.00 |
| Hospitalización | $200.00 |
| Servicios Preventivos | $0 |
| Medicamentos (Formulario) | Cantidad |
|---|---|
| Nivel 1 (Medicamentos Genéricos) | $10.00 |
| Nivel 2 (Medicamentos de Marca Preferidos) | 50% |
| Nivel 3 (Medicamentos de Marca No Preferidos) | 50% |
| Nivel 4 (Medicamentos Especializados) | 50% |
| Gasto del Bolsillo (MOOP) | Cantidad |
|---|---|
| Individual | $6,350.00 |
| Familiar | $12,700.00 |
*** Puede variar dependiendo del tipo de cubierta que usted seleccione.
| Servicio con 0 Copago $0* | |
|---|---|
| Sala de Emergencias | Mamografías |
| Hospitalización | Sonogramas |
| MRI | Rayos X |
| CT Scan | Laboratorios |
*** Rutinarios con Sistemas de Salud Bella Vista.
