El significado de HMO es:
Organización de Mantenimiento de la Salud. Este tipo de cubierta promueve un objetivo primario, el cual es reducir los costos de atención de salud. Centrándose en la atención preventiva y la implementación de controles de manejo de la utilización de la misma. La cubierta de HMO proporciona tratamiento médico prepago, lo que significa que los suscriptores con ésta cubierta pagan una tarifa mensual fija, independientemente de cuanta atención médica reciban por mes.
Esta cubierta ofrece una amplia variedad de servicios médicos, desde las visitas a la oficina hasta la hospitalización y la cirugía. Con algunas excepciones, los miembros de HMO deben recibir su tratamiento médico de médicos e instalaciones dentro de la red de proveedores de HMO del Plan Médico Servicios de Salud Bella Vista.
Cuando usted se une a la cubierta HMO, se le asignará un médico de cuidado personal (MCP) que es su primer contacto para todas las necesidades de atención médicas. Este médico primario le proporcionará su atención médica general y debe ser consultado antes de que pueda consultar a un médico especialista.
Ventajas del HMO
Bajo costo
Bajos costos de desembolso. Con la mayoría de los tipos de cubierta, usted es responsable de pagar un porcentaje de la factura cada vez que reciba atención médica. Además, puede haber un deducible que debe cumplirse antes de que la cubierta comience. En cambio, los miembros de HMO pagan una cuota mensual fija, independientemente de cuánta atención médica se necesita en un mes determinado. En lugar de deducibles, las HMO a menudo tienen co-pagos nominales.
Centrarse en el bienestar y la atención preventiva
Al reducir los costos de bolsillo y el papeleo, los HMO animan a los miembros a buscar tratamiento médico temprano, antes de que los problemas de salud se vuelvan severos.
Gastos de bolsillo ilimitado
Bajos costos de desembolso. Los costos de cuidado de la salud pagados de su propio bolsillo (es decir, deducibles y copagos) suelen ser limitados. El límite anual promedio para individuos es alrededor de $ 6,350. Para las familias, el límite anual promedio es de aproximadamente $ 12,700.00.
¿COMO FUNCIONA EL
PLAN MÉDICO SSBV?
El suscriptor deberá seleccionar un médico de cuidado personal, el cual estará disponible a través del Programa de Medicina de Familia adscrita al Hospital Bella Vista y/o la Policlínica Bella Vista. Todos los servicios provistos bajo esta cubierta deben ser referidos por el médico de cuidado personal de su elección.
Su médico de cuidado personal es el principal facilitador para que disfrute de todos los servicios que están incluidos bajo este programa de cuidado coordinado.
Servicios Esenciales
- Servicios Ambulatorios.
- Servicios de Emergencia
- Hospitalización.
- Servicios de maternidad y cuidado de recién nacidos.
- Servicios de salud mental y de desordenes por el uso de sustancias controladas.
- Servicios de laboratorios, rayos-x y estudios especializados.
- Servicios pediátricos, incluyendo cuidado de visión y dental.
- Medicamentos recetados (Dentro del Listado de Medicamentos).
- Servicios de habilitación y rehabilitación.
- Servicios preventivos y de bienestar, así como de manejo de enfermedades crónicas.
Otros Servicios Incluidos
- Servicios de ambulancia terrestre y aérea.
- Vacunación para niños y adultos.
- Servicios médico quirúrgicos.
- Diálisis y hemodiálisis.
- Terapia respiratoria.
- Servicios de quiropráctico y terapia física.
- Cuidado de salud en el hogar.
- Servicios de nutrición.
- Cuidado de Enfermería Diestro (SNF).
- Cuidado de alergias.
- Pruebas de cernimiento.
- Entre otros.
Documentos Digitales
Resumen de Beneficios
El Resumen de Beneficios le informa sobre algunas de las características del plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para un listado completo de nuestros beneficios, refiérase a la Evidencia de Cubierta.
Evidencia de Cubierta
Este documento le explica cómo obtener la cubierta de salud y de medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal.
Descargar Manual – Evidencia de Cubierta Pago Directo ORO HMO.
Notificación Anual de Cambios
Un documento que se le envía al afiliado cada año con la información de los cambios a los beneficios, costos, proveedores y medicamentos recetados para el próximo año. El ANOC compara sus beneficios de salud y de medicamentos recetados y los costos con los del año próximo.
***A la fecha de hoy no hay cambios.
Directorio de Proveedores y Farmacias
Directorio de la Red de Proveedores
El Resumen de Beneficios le informa sobre algunas de las características del plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para un listado completo de nuestros beneficios, refiérase a la Evidencia de Cubierta.
Descargar Directorio – Directorio de Proveedores.
Directorio de Farmacia
El Directorio de Farmacia le brinda una lista completa de las farmacias dentro de nuestra red, lo que significa que todas estas farmacias han acordado abastecer las recetas de medicamentos cubiertos para los afiliados de nuestro plan.
Medicamentos
Formulario de Medicamentos
El formulario de medicamentos completo es una lista de todos los medicamentos cubiertos por nuestro plan y seleccionados junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.
Notificación de Cambios al Formulario
Nuestro plan debe proveer notificación de eliminaciones o cambios en los niveles preferidos o niveles de costo compartido de cualquiera de los medicamentos incluidos en el formulario.
Descargar Cambios Formulario – Nuevos Medicamentos Marzo 22, 2017.
Criterios de Autorización Previa
Nuestro plan requiere que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación nuestra antes de presentar sus recetas de medicamentos. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. De necesitar la información puede comunicarse con el Departamento Clínico al 1-787-833-8070 de lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 4:30 p.m.
Documentos Solicitud Ingreso
Requisitos para Solicitar
Gracias por seleccionar el Plan Médico Servicios de Salud Bella Vista, Inc. como alternativa para el cuidado de salud de usted y sus seres queridos. A continuación le detallamos los requisitos para solicitar:
Descargar Formulario – Requisitos para Solicitar.
Solicitud de Nuevo Ingreso
Solicitud de Nuevo Ingreso | Información del Solicitante…
Descargar Formulario – Solicitud de Nuevo Ingreso.
Solicitud de Pago Automático
Autorizo al Plan Médico en adelante llamado “Plan Médico Servicios de Salud Bella Vista”, a iniciar transacciones de débito directo contra mi cuenta…
Formulario del Pagador
Formulario del Pagador…
Deducibles, Copagos y Coaseguros
| Servicio | Cantidad |
|---|---|
| Deducible Anual | $0 |
| Generalistas | $15.00 |
| Especialistas | $15.00 |
| Subespecialistas | $15.00 |
| Laboratorios y Rayos X | 40% |
| Pruebas Especializadas | 40% |
| Sala de Emergencia | $70.00 |
| Hospitalización | $200.00 |
| Servicios Preventivos | $0 |
| Medicamentos (Formulario) | Cantidad |
|---|---|
| Nivel 1 (Medicamentos Genéricos) | $10.00 |
| Nivel 2 (Medicamentos de Marca Preferidos) | 50% |
| Nivel 3 (Medicamentos de Marca No Preferidos) | 50% |
| Nivel 4 (Medicamentos Especializados) | 50% |
| Gasto del Bolsillo (MOOP) | Cantidad |
|---|---|
| Individual | $6,350.00 |
| Familiar | $12,700.00 |
*** Puede variar dependiendo del tipo de cubierta que usted seleccione.
| Servicio con 0 Copago $0* | |
|---|---|
| Sala de Emergencias | Mamografías |
| Hospitalización | Sonogramas |
| MRI | Rayos X |
| CT Scan | Laboratorios |
*** Rutinarios con Sistemas de Salud Bella Vista.
